Dolor Neuropático: ¿Qué son las Polineuropatías?

El término polineuropatía (PNP) describe aquellas enfermedades que, bien por trauma externo, bien por agresión desde el medio interno, cursan con lesión de nervios periféricos. La causa más habitual que se implica es la diabetes mellitus, aunque se relaciona con múltiples etiologías. 

¿Cómo se desarrollan las polineuropatías?

La polineuropatía puede desarrollarse a través de la destrucción axonal progresiva y centrípeta por causa de procesos no del todo bien conocidos, aunque aparentemente relacionados con el metabolismo neuronal, conflictos en el transporte axonal soma-axón distal y/o tóxicos, en cualquier caso, causantes de desintegración axonal distal. 

Focalizándose en las regiones más comprometidas. Afectando de manera difusa, bilateral y simétrica y teniendo inicio y mayor expresividad en territorios distales de las piernas.

Causas de las Polineuropatías

Múltiples causas existen para desarrollar las polineuropatías, en este caso es resultado de procesos metabólicos, como diabetes y uremia, o tóxicos, como el etilismo, medicamentos y quimioterápicos. Con mucho, la diabetes mellitus es la más frecuente, tanto más cuanto más tiempo se haya convivido con la enfermedad, lo que convierte a los ancianos en el grupo de afectados más numeroso de la población.

•  Diabetes Mellitus

Forma de afectación sensitivo-motriz distal. La prevalencia no es bien conocida, aunque en casos de larga evolución, por encima de 5 años, la presentan clínicamente entre el 10 y el 60%. Es más frecuente en el tipo 2 o de inicio tardío, y el factor pronóstico más relevante para que se desarrolle PNP es el tiempo de evolución.

Puede generar; PNP diabética dolorosa aguda (Dolor intenso y agudo por afectación combinada), Amiotrofia diabética (Debilidad asimétrica, con o sin dolor, localizada en regiones proximales), etc.

•  Polineuropatía urémica

La causa parece ser tóxica, aunque los responsables no están aun claramente identificados, probablemente hormona paratiroidea y/o moléculas como mioinositol y otras de peso molecular medio. La afectación clínica suele existir en pacientes urémicos graves en situación de hemodiálisis crónica, sobre todo si además asocian diabetes mellitus o toman fármacos neurotóxicos.

•   Polineuropatía en la hepatopatía crónica
•   Polineuropatía del hipotiroidismo
•  Polineuropatía por tóxicos: Alcohólica, fármacos, etc.

Manifestaciones típicas en las polineuropatías

Los síntomas de una polineuropatía comienzan en una extremidad un poco antes que en la otra, o son más pronunciados, lo que puede llevar a confusión. De igual manera en el caso de mononeuropatías múltiples, puede suceder que se afecten los troncos nerviosos de ambas piernas, lo que puede hacer difícil la diferenciación. 

Los síntomas pueden producir alteraciones motoras:

• Debilidad
• Fatiga
• Calambres
• Fasciculaciones)

Hay otro síntomas que pueden alterar las sensaciones:

• déficits sensitivos
• Disestesias
• Dolor
• Sensación de quemazón
• Ataxia)

Y están también los síntomas autonómicos:

• Hipotensión postural
• Alteraciones en el tubo digestivo
• Sistema urinario
• En la función respiratoria
• Impotencia  

Hay síntomas que están provocados por ciertos estímulos como:

• Alodinia (respuesta dolorosa ante un estímulo no doloroso como el calor, la presión, las caricias, etc.)
• Hiperalgesia (aumento de la respuesta a estímulos dolorosos como pinchazos, frío, calor)
• Hiperpatía (respuesta tardía y muy intensa a cualquier estímulo doloroso).

• Alteraciones en los reflejos: La pérdida de los reflejos osteotendinosos sugiere una lesión neuropática que afecta tanto a las fibras sensitivas como a las motoras. 
• Cambios tróficos en la piel: la pérdida del vello del dorso del pie es común en pacientes con polineuropatía. También cambios en la coloración de la piel pueden orientar a lesiones nerviosas.   
• Signos de afectación del sistema nervioso autónomo, como por ejemplo alteraciones en las pupilas, anhidrosis, etc. 

¿Cómo realizamos el diagnóstico oportuno?

En pacientes con síntomas leves o moderados que presentan una enfermedad de base conocida (diabetes, alcoholismo, etc.) es probable que no sea necesario realizar otras pruebas diagnósticas, aunque siempre pueden ser derivados a consultas especializadas para estudiar aquellos casos en que la etiología no sea evidente o en situaciones de síntomas severos o rápidamente progresivos.  

La electromiografía (que es el registro de los potenciales eléctricos generados por un electrodo de aguja en el músculo) y los estudios de conducción nerviosa (se estimulan eléctricamente determinados nervios motores o sensoriales en dos sitios o más y se registra en el músculo o en otro lugar a la actividad del nervio) son los estudios para realizar inicialmente. Nos sirven en primer lugar para diferenciar si la clínica que presenta el paciente es debida a una neuropatía o bien si se trata de una miopatía o de un trastorno de la unión neuromuscular.

Pruebas de laboratorio; En los enfermos con polineuropatía o mononeuropatía múltiple, el estudio sistemático debe incluir un recuento hemático completo, con VSG, análisis elemental de orina, medición de la glucemia, Vit.B12, electroforesis de proteínas séricas y ANAs, estas dos últimas con valor incierto. 

Tratamiento del dolor neuropático con estimulación magnética transcraneal

El mecanismo exacto mediante el cual la rTMS alivia el dolor neuropático no está completamente comprendido, pero se cree que la estimulación repetitiva de ciertas áreas del cerebro puede modificar la plasticidad neuronal, normalizar la actividad cortical disfuncional y alterar las vías de dolor en el sistema nervioso central. Esto puede resultar en una disminución de la percepción del dolor.

Procedimiento

1. Evaluación Inicial: Antes de comenzar el tratamiento, el paciente debe ser evaluado para determinar la idoneidad de la rTMS. Esto incluye una evaluación médica completa y, en algunos casos, estudios de neuroimagen.
2. Sesiones de Tratamiento: Durante una sesión típica de rTMS, el paciente se sienta en una silla mientras se coloca una bobina magnética sobre el área del cerebro que se va a tratar. La sesión dura aproximadamente 30-60 minutos y suele ser administrada diariamente durante varias semanas.
3. Frecuencia y Duración: El número de sesiones y la duración del tratamiento pueden variar según la gravedad del dolor y la respuesta del paciente. Generalmente, se recomienda un ciclo inicial de 10-20 sesiones, seguido de sesiones de mantenimiento según sea necesario.

Eficacia y Seguridad

Los estudios han demostrado que la rTMS puede ser efectiva para reducir el dolor neuropático en muchos pacientes, aunque los resultados pueden variar. Algunos pacientes experimentan una reducción significativa del dolor después de unas pocas semanas de tratamiento, mientras que otros pueden necesitar sesiones adicionales.

La rTMS es generalmente segura y bien tolerada. Los efectos secundarios más comunes son leves y transitorios, como dolor de cabeza o malestar en el sitio de estimulación. Raramente, pueden ocurrir efectos secundarios más serios como convulsiones, aunque esto es extremadamente raro.

Beneficios Adicionales

Además del alivio del dolor, algunos pacientes pueden experimentar mejoras en el estado de ánimo y la calidad de vida general, ya que el dolor neuropático crónico a menudo está asociado con depresión y ansiedad.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva representa una opción terapéutica innovadora y prometedora para el tratamiento del dolor neuropático. Aunque se necesita más investigación para entender completamente sus mecanismos y optimizar los protocolos de tratamiento, la rTMS ofrece esperanza a aquellos que han encontrado un alivio insuficiente con los tratamientos convencionales. Como siempre, es fundamental que los pacientes consulten a un especialista en neurología para discutir la idoneidad de este tratamiento en su caso específico y recibir una atención personalizada y basada en la evidencia.